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性別(必須) 男性女性
職業 高校生専門学校生大学生会社員自営業アルバイトその他
希望取得免許(必須) 普通自動車免許ＡＴ普通自動車免許ＭＴ準中型自動車免許中型自動車免許大型自動車免許普通自動二輪免許AT普通自動二輪免許MT大型自動二輪免許大型特殊免許その他
所有免許(必須) 普通自動車免許ＡＴ普通自動車免許ＭＴ準中型自動車免許（５ｔ限定）準中型自動車免許中型自動車免許（８ｔ限定）中型自動車免許大型自動車免許小型限定自動二輪免許普通自動二輪免許ＡＴ普通自動二輪免許ＭＴ大型自動二輪免許大型特殊免許その他持っていない
取得免許の取得日
来校予定日
本校をどこで知ったのか 以前から知っていた知人の紹介看板などを見て近くを通って新聞や雑誌など自動車学校の紹介サイト本校のHP
